неделя, 23 март 2008 г.

Кисти на яйчника, ендометриоза, папилома-вируси, ранички наматочната шийка, предракови заболявания.

В заглавието са споменати пет гинекологични проблема, които днес занимават женската половина на човечеството повече от всичко останало. Тези проблеми са сложни от медицинска гледна точка и тревожни от гледна точка на пациентката. От гледна точка на търговията със здраве, тези проблеми са интересна пазарна ниша, която продавачът се стреми да запълни. Крайно време е открито да се заговори за търговия със здраве. Възприемането на медицинската професия като свръхестествена смес от наука, изкуство и занаят принадлежи на миналото. (Тук му е мястото да прибавим едно „уви”, но се опитваме да се въздържим). В двадесет и първи век медицината се превръща в покупко-продажба на стоки и услуги. Изправени сме пред световна тенденция, с която надали някой ще се пребори – и надали си струва да опитва. Образът на медика, готов преди всичко да помогне и едва след това да получи някаква компенсация за усилията си, може би съществува в избирателната памет на по-възрастното поколение, но липсва в съзнанието на младежта. Тълкуваме това като правилно и справедливо, с уговорката че пазарните механизми стават повод тук-там да се прокрадне един нов образ – медик, готов преди всичко да уплаши и едва след това да помогне, ако може. Защо е необходимо лекарят да плаши пациента, а не – например – да го успокои? По две причини: Първо: Успокоеният пациент е изгубен за по-нататъшна покупко-продажба на стоки и услуги (поне за известно време), докато уплашеният пациент е склонен да се включва в нови и нови търговски трансакции (допълнителни изследвания, лекарства и лечебни процедури, консултации с други специалисти, контролни прегледи и т.н.). Второ: За да успокои пациента, лекарят се нуждае от много по-задълбочени професионални познания, отколкото ще му стигнат за едното уплашване. За да успокоиш, трябва да си сигурен в диагнозата, която поставяш. Да уплашиш можеш без да си сигурен в каквото и да било. Ама уплахът не бил оправдан – какво от това, важното е, че сега всичко е наред, а защо пък лечението да не е било суперкачествено, ето че болестта е ликвидирана. Ако пак се почувствате болна – заповядайте, а още по-добре елате още следващия месец, да видим как се развиват нещата при Вас. Кистите на яйчника могат да бъдат много сериозно заболяване, но освен това те са идеално средство за плашене – както на пациентката, така и на нейните родители, съпруг и други. Hормалният яйчник е пълен с кухини (фоликули), където се намират яйцеклетките. Фоликулите нарастват – с други думи, кухините стават по-големи – после се пукат, а може и да не се пукнат. С две думи – пъстра картинка, съставена от кухини. Нищо не ни пречи да назовем една или повече от тези кухини „кисти” и не само да кажем на пациентката, че ги има, а и да покажем как изглеждат на ехографа. Впрочем, наричайки нормалните или уголемени фоликули „кисти”, лекарят не винаги целенасочено плаши пациентката, понякога действията му са несъзнателни. Много ехографисти-негинеколози, както и много лекари-специалисти по компютърна томография (скенер) или ядрено-магнитен резонанс плашат преди всичко сами себе си. Те наистина вярват, че забелязаните от тях кухини в яйчника представляват заболяването „яйчникова киста” и по най-естествен начин предават страха си на пациентката. Едно полезно правило гласи, че не би трябвало да говорим за "киста", ако кухината в яйчника е с диаметър, по-малък от 3 сантиметра. Ендометриозата също може да бъде много сериозно заболяване – и също се явява едно от идеалните средства за плашене. Като заболяване, ендометриозата е толкова многолика, трудна за разпознаване и упорита на лечение, че мнозина се блазнят да сложат етикет „ендометриоза” на всеки гинекологичен проблем, който не успяват да си изяснят напълно. В такива случаи обикновено се прибягва до предписване на лекарства, които биха повлияли на ендометриозата (ако я има). Вярната диагноза се поставя ретроспективно – в случай, че лечението е довело до подобрение, значи заболяването е било ендометриоза. В обратния случай – не е било ендометриоза. Лошото при този подход е в това, че част от лекарствата за ендометриоза са • не съвсем безвредни за организма като цяло • с твърде съмнителен ефект при някои видове ендометриоза, например при неоперираните шоколадови кисти на яйчника • доста скъпи и експерименталното лечение не винаги е икономически приемливо за пациентката. За съжаление, срещат се и драстични случаи на разминаване в медицинското мислене. Така например, една от посетителките на сайта зададе въпрос колко време трябва да пие антибиотиците, предписани й за лечение на ендометриоза. Антибиотиците не спадат към лекарствата, които въздействат върху ендометриозата. Вирусите на човешкия папилом (НРV) станаха хит в амбулаторната гинекология откакто се доказа, че част от тях са причинно свързани с развитие на рак на маточната шийка. Тук уплахата е напълно уместна, но за да я има, трябва да сме сигурни в две неща, а именно: • че присъствието на НРV в маточната шийка е факт • че присъстващият в маточната шийка НРV е от „лошите” вируси – тези, които могат да причинят развитие на рак. Цитологичното изследване (т.нар. профилактична цитонамазка) не е в състояние да потвърди с категоричност присъствие на НРV в маточната шийка. Това изследване може да заподозре с различна степен на достоверност присъствието на вируса и с никаква степен на достоверност – да докаже връзката между наличния вирус и риска от рак. Колпоскопията не може дори да заподозре присъствието на вирус в нормално изглеждаща маточна шийка. Това изследване, обаче, пределно ясно различава измененията, причинени от НРV, от всички други изменения на шийката. Именно колпоскопията дава безспорни основания за взимане на тъканна проба (биопсия), която спада към най-надеждните методи за поставяне на окончателна диагноза. Биопсията спада към най-надеждните методи за поставяне на окончателна диагноза – току-що го казахме. Тя разпознава дали дадено изменение на лигавицата е причинено от НРV или не. Най-честото изменение, причинено от НРV, е папиломът на маточната шийка. Той се открива чрез колпоскопия, но се доказва само чрез биопсия. Освен това, само биопсията е в състояние да ни осветли по най-парливия въпрос – налице ли е истинско предраково състояние и дали не е започнало развитие на същински рак. Но и биопсията не е универсален диагностичен метод – тя, например, не може да установи към кой тип НРV спадат вирусите, причинили даден папилом, т.е. дали това са "добрите" или „лошите” типове. Вирусологичното изследване не разпознава • има ли някакви изменения по маточната шийка – както папиломи, така и други • ако има изменения – дали те са предракови или не • ако измененията са предракови – каква е тяхната тежест • има ли начално развитие на рак. Отговор на всички тези въпроси търсим чрез другите методи – цитологично изследване, колпоскопия, биопсия. В замяна на това, вирусологичното изследване и по-специално ДНК-тестът със сигурност доказва присъствието на НРV в маточната шийка и – което е най-важно – какъв тип е въпросният вирус. Никое друго изследване засега не е в състояние да отговори на последния въпрос. Както личи, за да си струва да се уплашите от вирусите на човешкия папилом далеч не е достатъчен обикновен преглед или само едно изследване. Необходимо е да се използва целият арсенал от диагностични средства, с които съвременната гинекология разполага. И когато този арсенал е използван, необходимо е резултатите да се интерпретират и обобщят за Вашия конкретен случай – от гинеколог, на когото имате пълно доверие. И едва тогава да започнете или да не започнете лечение. «Раничка на маточната шийка» не означава нищо конкретно. Под "раничка" разбираме нещо ожулено, наранено, липса на част от тъканта. В почти 100 % от случаите, които се описват с този термин, на маточната шийка има всичко друго освен раничка. Най-често като „раничка на маточната шийка” се обозначават някои вариации в развитието на лигавицата. Например, част от лигавицата на канала на маточната шийка се развива извън обичайното си място и покрива видимата част на шийката. Само по себе си, това състояние не крие риск нито от рак, нито от други заболявания. То е толкова често, че едва ли заслужава да се възприема като болестно изменение. Въпреки това, понякога се препоръчва лечение на този вид „ранички”, особено ако предстои поставяне на противозачатъчна спирала или ако сме изправени пред трудни за овладяване, рецидивиращи възпаления. Лечението се провежда чрез третиране с ниска температура, електрически ток или лазерен лъч, но не и чрез мазане с лекарства – мазането с лекарства на подобни изменения е отдавна изоставено, поради своята неефективност в далечна перспектива. Всичко казано дотук е вярно, но за да се успокои пациентката, трябва лекарят да е уверен в правотата си. Защото (нека повторим) «раничката на маточната шийка” не е предраково заболяване и няма нищо общо с рака», но границата между нея и нормалната лигавица е мястото, където най-често започват да се развиват предракови заболявания и рак. Следователно, преди да успокоим пациентката, трябва да разполагаме с благоприятни резултати от онези изследвания, за които споменахме по-горе, при методите за разпознаване на НРV. Ако колпоскопията е категорична, че няма съмнение за предраково заболяване или рак, имаме достатъчно основания за успокоение. Понякога към колпоскопията трябва да се добави цитонамазка от канала на маточната шийка, или биопсия, или кюретаж, или конизация. За да завършим, ще припомним медицинското определение на понятието «предраково заболяване». Предраково е това заболяване на маточната шийка, което • в отсъствие на адекватно лечение • в продължение на 10 години • в около 10 % от случаите се превръща в рак. Ще се опитаме да преразкажем това определение с малко повече думи. 1. Ако едно предраково заболяване на маточната шийка се лекува по адекватен начин от адекватен специалист, рискът то да се превърне в рак е практически преодолян. 2. Диагнозата «предраково заболяване на маточната шийка» не спада към спешните състояния в гинекологията. Имаме време да проверим тази диагноза втори и трети път, да потърсим второ и трето мнение, да обсъдим бъдещите си действия спокойно и трезво. За неблагоприятно развитие на това заболяване са необходими години -- няколко седмици са без съществено значение. 3. Десет процента не са никак малко, но деветдесет процента са повече. Нека не се плашим чак толкова -- шансовете са на наша страна.